3.b sz. melléklet Egy szülői felügyelet

3/b. sz. melléklet

 

2)   Az egyik szülő gyakorolja a szülői felügyeleti jogot

 

 

 NYILATKOZAT

 

 

Alulírott …………………………….…. (szül…………………………………., an.: ……………………………., lakcím: ………………………………………………………..) a mellékelt dokumentum alapján szülői felügyeleti jogot gyakorló[1] szülő, büntetőjogi felelősségem tudatában

 

nyilatkozom,

 

hogy ......................................... ………. nevű gyermekem (születési hely: ……………., szül.idő: ……………………… lakcím:………………….…………………………………) a Győri SZC Móra Ferenc Általános Iskolába való beíratásával kapcsolatos döntést - a Polgári Törvénykönyv Közösen gyakorolt szülői felügyeleti jogokra [4:175. § (1)-(2)-(3)] vonatkozó rendelkezéseivel összhangban – szülőtársammal (név:……………………………………………,lakcím:……………………………………………………….) előre egyeztettük, a döntést vele egyetértésben hoztuk meg, ekként jelen dokumentum aláírásakor szülőtársamat is képviselem.

 

Kelt:

 

                                                                            

                                                                             ………………………………………….

                                                                       szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő/ jelen lévő

                                                                                               szülő aláírása

 

 

Alulírottak kijelentjük, hogy jelen okiratot a nyilatkozó szülő előttünk írta alá:

 

 

1. Tanú

2. Tanú

Név:

 

 

 

Szül:

 

 

 

Aláírás

 

 

 

 



[1] Szülők gyámhivatalban felvett nyilatkozata a szülői felügyeleti jog gyakorlásáról; másik szülő halotti anyakönyvi kivonata; gyámhivatal határozata; bíróság ítélete - csatolandó