3.b sz. melléklet Egy szülői felügyelet
3/b. sz. melléklet
2) Az egyik szülő gyakorolja a szülői felügyeleti jogot
NYILATKOZAT
Alulírott …………………………….…. (szül…………………………………., an.: ……………………………., lakcím: ………………………………………………………..) a mellékelt dokumentum alapján szülői felügyeleti jogot gyakorló[1] szülő, büntetőjogi felelősségem tudatában
nyilatkozom,
hogy ......................................... ………. nevű gyermekem (születési hely: ……………., szül.idő: ……………………… lakcím:………………….…………………………………) a Győri SZC Móra Ferenc Általános Iskolába való beíratásával kapcsolatos döntést - a Polgári Törvénykönyv Közösen gyakorolt szülői felügyeleti jogokra [4:175. § (1)-(2)-(3)] vonatkozó rendelkezéseivel összhangban – szülőtársammal (név:……………………………………………,lakcím:……………………………………………………….) előre egyeztettük, a döntést vele egyetértésben hoztuk meg, ekként jelen dokumentum aláírásakor szülőtársamat is képviselem.
Kelt:
………………………………………….
szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő/ jelen lévő
szülő aláírása
Alulírottak kijelentjük, hogy jelen okiratot a nyilatkozó szülő előttünk írta alá:
|
1. Tanú |
2. Tanú |
Név: |
|
|
Szül: |
|
|
Aláírás |
|
|
[1] Szülők gyámhivatalban felvett nyilatkozata a szülői felügyeleti jog gyakorlásáról; másik szülő halotti anyakönyvi kivonata; gyámhivatal határozata; bíróság ítélete - csatolandó