3. sz. melléklet Nyilatkozat a szülői felügyeleti jog gyakorlásról

3.számú melléklet

NYILATKOZAT 

1)    A szülők együttesen gyakorolják a szülői felügyeleti jogot

Alulírott.........................................................................

(születési név:.............................................................. születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................................................... szám alatti lakos

és ...........................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................ szám alatti lakos nyilatkozunk, hogy

kiskorú...................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakoroljuk.

            .....................................................................................................................                                         

                                    aláírás                                                                                                           aláírás

2)    Az egyik szülő egyedül gyakorolja a szülői felügyeleti jogot

Alulírott.................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................ szám alatti lakos nyilatkozom, hogy

kiskorú...................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a mellékelt dokumentum* alapján a szülői felügyeleti jogot egyedül gyakorlom.

*szülők gyámhivatalban felvett nyilatkozata a szülői felügyeleti jog gyakorlásáról, másik szülő halotti anyakönyvi kivonata, Gyámhivatal határozata, bíróság ítélete – csatolandó!

                                                                                                                                                          aláírás

3)    Gyám(ok) a törvényes képviselő(k)

Alulírott.................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................................................... szám alatti lakos

és ...........................................................................................................

(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )

............................................................................................................... szám alatti lakos nyilatkozunk/nyilatkozom, hogy

kiskorú...................................................................................................

(születési helye, ideje........................................................................... , anyja neve:...................................................................................................... )

............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a Gyámhivatal ...........

számú döntése alapján a törvényes képviseletet én/mi látjuk el.

            .....................................................................................................................                                         

                                    aláírás                                                                                                           aláírás